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Pour que ce questionnaire puisse remplir son objectif, remplissez ce formulaire le plus honnêtement et ouvertement, aidant ainsi le dominant à rendre l'expérience de la personne soumise plus agréable. N'hésitez surtout pas à le compléter, le modifier pour le rendre plus conforme à vos goûts ou expériences...

1. Participants / Personnes qui participeront ?
Qui regardera ? Note: La session n'impliquera que les personnes mentionnées ici. Est-il possible de conserver des souvenirs de cette session ? (Photographies, vidéo, enregistrement audio ?) Oui/Non, explication :

2. Rôles
Qui sera dominant ? Qui sera soumis ?
Type de scène ? Maîtresse/esclave, Captif, Domestique, Travestisme, autre, etc.
Y a-t-il une possibilité d'inverser les rôles ? Oui/Non, explication :

3. Endroit / Lieu
Qui devra assurer l'intimité, le caractère privé ?

4. Gestion du temps
Le temps commence à :
Durée: Signal du début :
Signal de la fin :
Qui s'occupera de la gestion du temps ?

5. Obéissance
Est-ce que la personne soumise obéira promptement? Oui/Non, explication :
Est-ce que la personne dominante pourra "forcer" la personne soumise ?
Oui/Non, explication:
Est-ce que la personne soumise peut verbalement résister ? Oui/Non, explication :
Est-ce que la personne soumise peut physiquement résister ? Oui/Non, explication :
Est-ce que la personne soumise peut tenter de renverser les rôles, de contrer
la personne dominante ? Oui/Non, explication :
Est-ce que la personne soumise accepte de porter le collier ? Oui/Non, explication :
La personne soumise accepte de s'adresse à la personne dominante par les titres suivants : Maître ou Maîtresse selon la convenance du dominant.

6. Limites
Limites de la personne soumise ?
Limitesphysiques/émotionnelles/activités SM de la personne soumise ?

Y a-t-il quelque problème avec : (de la personne soumise)
Cœur ? Oui/Non
Foie ? Oui/Non
Poumons ? Oui/Non
Cou/Dos/Os/Articulations ? Oui/Non
Reins ? Oui/Non
Système nerveux/mental ? Oui/Non, explication.
La personne soumise porte-t-elle des verres de contact ? Oui/Non
Est-ce que la personne soumise possède un régulateur cardiaque (implanted pace maker) ? Oui/Non
Pompe régulatrice de médicaments ? Oui/Non
Est-ce que la personne soumise a un historique de :
Crises ? Oui/Non
Étourdissements ? Oui/Non
Diabètes ? Oui/Non
Hypoglycémie ? Oui/Non
Anormalités au niveau des signaux cérébraux ? Oui/Non
Haute pression sanguine ? Oui/Non
Perte de connaissance ? Oui/Non
Asthme ? Oui/Non
Anormalités au niveau des battements de cœur ? Oui/Non, explication:
Attaque d'hyperventilation ? Oui/Non
Décrire toute phobie : Implants chirurgicaux ? (Seins, visage etc.?)
Oui/Non, explication :
Est-ce que la personne soumise consomme des aspirines ? Oui/Non
Est-ce que la personne soumise consomme de l'ibuprofen, Motrin ou tout autre médicament anti-inflammatoire ? Oui/Non
Est-ce que la personne soumise consomme des antihistaminiques ? Oui/Non

Tout autre médicament que la personne soumise consomme :
Allergique à :
Ruban adhésif pour bandage ? Oui/Non
Nonoxynol-9 ? Oui/Non
Autres allergies ?
En cas d'urgence, contacter :

Limites de la personne dominante ?
Y a-t-il quelque problème avec : (de la personne dominante)
Cœur ? Oui/Non
Foie ? Oui/Non
Poumons ? Oui/Non
Cou/Dos/Os/Articulations ? Oui/Non
Reins ? Oui/Non
Système nerveux/mental ? Oui/Non, explication:
Anormalités au niveau des battements de cœur ? Oui/Non, explication :
Problème de crises ? Oui/Non
Est-ce que la personne dominante possède un régulateur cardiaque (implanted pace maker) ? Oui/Non
Pompe régulatrice de médicaments ? Oui/Non
Anormalités au niveau des signaux cérébraux ? Oui/Non

Autres conditions médicales de la personne dominante :
Médicaments que consomme la personne dominante :
La personne dominante est-elle certifié compétente en premier soin et en réanimation cardiaque ? Oui/Non
Équipement de sécurité sur place :
Paire de ciseaux ? Oui/Non
Extincteur d'incendie ? Oui/Non
Trousse de premiers soins ? Oui/Non
Lumières d'urgence en cas de panne d'électricité ? Oui/Non
Lampe de poche ? Oui/Non

Est-ce que la scène peut se dérouler dans un endroit isolé, telle une ferme ou autre location du genre ? Oui/Non.
Si oui, quelles précautions seront prises pour assurer la sécurité de la personne soumise si la personne dominante venait à perdre connaissance ?

7. Sexe
Etes-vous un homme ? Oui/Non
Etes-vous une femme ? Oui/Non
Etes-vous un travesti ? Oui/Non
Est-ce qu'un participant croit être porteur d'une infection transmissible ?
Oui/Non, explication :
Est-ce qu'un participant croit être atteint de l'herpès? Oui/Non, explication :
Est-ce qu'un participant croit être atteint de n'importe quelle maladie transmissible sexuellement ? Oui/Non, explication :
Est-ce qu'un participant croit être porteur de l'Hépatite ? Oui/Non, explication :
Est-ce que les participants ont été testés pour le virus du SIDA ? Oui/Non, explication :
Est-ce qu'un participant a testé positif au test du virus du SIDA ? Oui/Non, explication

Vérifier lesquels des actes sexuels suivants sont acceptables : Pour le Dominant sur le soumis (pour chacun) Pour le soumis sur le Dominant (pour chacun):
-Masturbation
-Fellation
-Cunnilingus
-"Rimming (Givrage)"
-"Anal fisting"
-"Vaginal fisting"
-Relation sexuelle vaginale
-Relation sexuelle anale
Avaler du sperme est-il acceptable ? Oui/Non
Est-ce que des jouets, tels des vibrateurs, dildos, ben wa balls, seront utilisés ? Oui/Non, explication :

Lesquelles des activités mentionnées ci-haut impliqueront la prise de pilules anticonceptionnelles, diaphragmes, spermicides, lubrifiants contenant du nonoxynol-9 ou quelconque contraceptif en gel / ousse/suppositoire ?

Lesquelles des activités mentionnées ci-haut impliqueront l'utilisation de condoms, gants, "dental damns" et/ou d'autres barrières ?

8. Intoxicants
La personne dominante peut (seulement) utiliser les intoxicants suivants pendant une scène : Quantité acceptable :

La personne soumise peut (seulement) utiliser les intoxicants suivants pendant une scène : Quantité acceptable :

9. Ligotage
La personne soumise accepte de permettre (seulement) les types de ligotage suivant :
-Mains en avant : Oui/Non
-Mains derrière le dos : Oui/Non
-Chevilles : Oui/Non
-Genoux : Oui/Non
-Coudes : Oui/Non
-Poignets à chevilles ("hog-tie") : Oui/Non
-Barres d'écartèlement : Oui/Non
-Attaché à une chaise : Oui/Non
-Attaché au lit : Oui/Non
-Utilisation d'un bandeau sur les yeux : Oui/Non
-Utilisation d'un bâillon : Oui/Non
-Utilisation d'un masque : Oui/Non
-Utilisation de corde : Oui/Non
-Utilisation de menottes/liens en métal : Oui/Non
-Utilisation de ruban ("tape") : Oui/Non
-Utilisation de menottes en cuir : Oui/Non
-Suspension : Oui/Non
-Degré d'immobilisation/restriction de mouvement toléré : Limité/Modéré/Extrême, explication : Lesquelles ?

10. Douleur
Attitude générale de la personne soumise quant à l'acceptation de la douleur :
Aime / Accepte / Neutre / N'aime pas/Refuse

Quantité de douleur que la personne soumise veut recevoir :
Aucune / Petite/Moyenne/Grande, explication :

Attitude de la personne dominante envers le fait de causer de la douleur. Quantité de douleur que la personne dominante veut causer :

Les types de douleur suivante sont-elles acceptables ?
-Fessées : Oui/Non
-"Paddling" : Oui/Non
-Fouetter : Oui/Non
-Coup de canne : Oui/Non
-Claques au visage : Oui/Non
-Morsure : Oui/Non
-Pinces aux seins : Oui/Non
-Pinces aux parties génitales : Oui/Non
-Pinces ailleurs : Oui/Non, où :
-Crèmes chauffantes : Oui/Non
-Glace : Oui/Non
-Cire chaude : Oui/Non

-Autres types/méthodes de douleur :
-Remarques additionnelles :

11. Marques
Est-il acceptable pour la personne soumise que le jeu laisse des marques?
Oui/Non, Si oui :
-Marques visibles avec habillement "normal" ? Oui/Non
-Marques visibles lors du port d'un costume de bain ? Oui/Non
-Autres : Est-il acceptable pour la personne soumise que le jeu cause de légers saignements ? Oui/Non, explication :
Etait-il facile ou difficile de laisser des marques sur la personne soumise
dans le passé ?

12. Humiliation érotique
La personne soumise accepte qu'on l'adresse par les termes suivants :
La personne soumise accepte les formes suivantes d'humiliation érotique:
-Abus verbaux : Oui/Non
-"Lavement" : Oui/Non
-Crachat : Oui/Non
-Douches dorées : Oui/Non
-Excréments : ("Scat games") Oui/Non
-Autres Avez-vous déjà eu de vraiment bonnes ou mauvaises expériences précédemment dans ces domaines ?

13. Veto
Veto #1 et sa signification
Veto #2 et sa signification
Veto #3 et sa signification
Veto non verbal et leur signification respective
Est-ce que les "two-squeezes" seront utilisés ? Oui/Non

14. Opportunités / Habilitées spéciales
Les partenaires voudraient tenter ou explorer des choses en particuliers ?

15. Suite à la scène
Après la session, nous avons besoin d'une période de "repos".
Le jour suivant nous devrions discuter comment les choses se sont déroulées :
Une semaine plus tard, autre discussion :
En cas de crises :

16. Autres ? Évaluation post-scène :
Selon la personne dominante :
-10 meilleures choses (évaluées sur une échelle de 1 à 10)
-Pires choses (évaluées sur une échelle de 1 à 10)
-Partie la plus mémorable (évaluée sur une échelle de 1 à 10)
Autres commentaires :

Selon la personne soumise :
-10 meilleures choses
(évaluées sur une échelle de 1 à 10)
-Pires choses (évaluées sur une échelle de 1 à 10)
-Partie la plus mémorable
(évaluée sur une échelle de 1 à 10)
Autres commentaires :

Note : Toutes ces notes ne sont que des points de repères, à vous de voir si le tout vous conviennent. Bien entendu, vous décidez de plonger, garder en mémoire que dans toute de cette envergséanceure entre les partenaires reste en commun accord